Пухлина кістки — це не єдиний діагноз, а широка група станів: більшість новоутворень кісткової тканини, виявлених випадково чи за скаргами, виявляються доброякісними і не становлять загрози для життя, але частину з них можна відрізнити від злоякісних лише за допомогою обстеження, а не за симптомами. Саме тому будь-яке новоутворення кістки, виявлене на знімку, потребує оцінки лікаря-онкоортопеда, а не самостійних висновків за описом в інтернеті.
Що таке пухлини кісток
У кістковій тканині можуть виникати два принципово різні типи новоутворень. Первинні пухлини кісток — це новоутворення, що виникають безпосередньо з клітин самої кісткової чи хрящової тканини; вони поділяються на доброякісні та злоякісні. Метастатичне ураження кісток — це поширення злоякісних клітин з пухлини іншого органа (наприклад, молочної залози, передміхурової залози, легень) у кісткову тканину; такі ураження трапляються значно частіше за первинні злоякісні пухлини кісток, особливо в старшому віці. Окрему групу становлять пухлиноподібні утворення — стани, що на знімках можуть нагадувати пухлину, але за своєю природою нею не є (наприклад, кісткові кісти). Розділ медицини, що займається діагностикою й лікуванням новоутворень кісток і суглобів, називається онкоортопедією. Важливо розуміти: сам факт виявлення «утворення» чи «затемнення» на знімку кістки ще нічого не говорить про його природу — переважна більшість таких знахідок за статистикою виявляються доброякісними або взагалі пухлиноподібними станами, що не потребують активного лікування, але підтвердити це можна лише після очної консультації та, за потреби, додаткової діагностики, а не за описом чи фотографією знімка.
Доброякісні пухлини кісток
Доброякісні новоутворення кісткової тканини трапляються значно частіше за злоякісні і в переважній більшості випадків не становлять загрози для життя. До найпоширеніших належать остеохондрома, хондрома (енхондрома), остеоїд-остеома, гігантоклітинна пухлина кістки, солітарна та аневризмальна кісткові кісти, а також фіброзна дисплазія — порушення розвитку кісткової тканини, за якого нормальна кістка частково заміщується волокнистою сполучною тканиною. Солітарна та аневризмальна кісткові кісти — це, строго кажучи, не пухлини, а пухлиноподібні утворення: порожнини всередині кістки, заповнені рідиною (солітарна кіста) або кров’ю і сполучною тканиною (аневризмальна кіста), які найчастіше виявляють у дітей та підлітків і які нерідко стають випадковою знахідкою після перелому кістки, ослабленої такою кістою. Спільна риса всіх доброякісних новоутворень кісток — повільний, обмежений ріст і, як правило, відсутність проростання в сусідні тканини, що і є ключовою відмінністю від злоякісного процесу.
Остеохондрома
Остеохондрома (кістково-хрящовий екзостоз) — найпоширеніша доброякісна пухлина кістки, що являє собою кістковий виступ, вкритий хрящовою шапочкою, який росте назовні від поверхні кістки, найчастіше поблизу зростаючих ділянок кістки у дітей та підлітків. Остеохондрома часто виявляється випадково або як помітне ущільнення під шкірою, і в більшості випадків не викликає симптомів, окрім механічного дискомфорту при тиску на сусідні тканини чи одязі.
Хондрома
Хондрома — доброякісна пухлина, що складається з хрящової тканини. Якщо вона розташована всередині кістки, її називають енхондромою — це один з найпоширеніших видів доброякісних пухлин, що часто виявляють випадково на рентгені, зробленому з іншого приводу, оскільки хондрома рідко викликає скарги, якщо тільки не досягає значного розміру чи не послаблює кістку настільки, щоб підвищити ризик патологічного перелому.
Гігантоклітинна пухлина: доброякісна, але агресивна
Гігантоклітинна пухлина кістки посідає особливе місце серед доброякісних новоутворень: за гістологічною будовою вона класифікується як доброякісна, але має схильність до місцево-агресивного росту — може досить активно руйнувати навколишню кісткову тканину та, у рідкісних випадках, рецидивувати після лікування чи навіть поширюватися за межі первинного вогнища. Саме тому гігантоклітинну пухлину лікарі спостерігають й лікують уважніше за типові доброякісні новоутворення, а рішення про тактику лікування завжди ухвалює профільний спеціаліст.
Злоякісні пухлини кісток
Первинні злоякісні пухлини кісток (саркоми кістки) трапляються значно рідше за доброякісні новоутворення, але потребують негайної та цілеспрямованої діагностики й лікування в профільному центрі. До основних видів належать остеосаркома, хондросаркома (злоякісна пухлина з хрящової тканини) та саркома Юінга. Окремо варто пам’ятати про метастази в кістки — поширення в кісткову тканину злоякісних клітин з пухлини іншого органа, що за частотою трапляються значно частіше за первинні саркоми кістки, особливо в пацієнтів старшого віку з відомим онкологічним анамнезом. Хондросаркома найчастіше розвивається у дорослих старшого віку, здебільшого в кістках таза, стегна чи плечового пояса, і на відміну від остеосаркоми зазвичай росте повільніше, що не робить її менш небезпечною, а лише змінює темп, з яким потрібно діяти після виявлення. Саркома Юінга, навпаки, типово вражає дітей та підлітків, часто локалізується в довгих кістках кінцівок чи в кістках таза і може супроводжуватися не лише локальним болем і набряком, а й загальними симптомами — підвищенням температури тіла, втратою ваги, загальною слабкістю, що іноді помилково приймають за прояви інфекції.
Остеосаркома: хто в групі ризику і які симптоми
Остеосаркома — найпоширеніша первинна злоякісна пухлина кістки, яка найчастіше вражає підлітків та молодих дорослих у період активного росту кісток, типово в ділянці колінного суглоба (нижній відділ стегнової чи верхній відділ великогомілкової кістки) чи плечової кістки. Типові симптоми — біль у кістці, що поступово наростає протягом тижнів чи місяців, часто посилюється вночі та не завжди пов’язаний з фізичним навантаженням, а також локальний набряк чи ущільнення в ділянці ураження. На відміну від типового болю при перевантаженні чи травмі, біль при остеосаркомі зазвичай не минає в спокої і поступово прогресує, що є важливою відмінністю, яку варто обговорити з лікарем, а не пояснювати самостійно «ростом» чи «перевтомою» без огляду.
Як відрізнити доброякісну пухлину від злоякісної
Остаточно відрізнити доброякісне новоутворення від злоякісного можна лише за допомогою обстеження, але є кілька клінічних і рентгенологічних ознак, на які орієнтується лікар. Серед клінічних ознак, що насторожують: біль, що посилюється вночі та не пов’язаний явно з навантаженням; швидкий ріст пухлини, помітний за відносно короткий проміжок часу; а також патологічний перелом — перелом кістки, що стався при мінімальному навантаженні через ослаблення кістки пухлинним процесом. На рентгенограмі лікар оцінює кілька ознак: чіткість меж утворення (доброякісні пухлини зазвичай мають чіткі, рівні межі, тоді як злоякісні — розмиті, нечіткі), періостальну реакцію (зміни окістя, зокрема характерний «трикутник Кодмена», що може вказувати на агресивний ріст пухлини), а також ознаки руйнування кортикального (зовнішнього щільного) шару кістки, що також частіше супроводжує злоякісний процес. Для оцінки поширеності підтвердженого злоякісного процесу застосовують систему стадіювання за Enneking, яка враховує розмір, локалізацію та наявність метастазів. Жодна з цих ознак окремо не дає остаточного діагнозу — лише комплексна оцінка лікарем-онкоортопедом дозволяє визначити подальшу тактику.
Діагностика: від рентгену до біопсії
Діагностика пухлини кістки — це послідовний, багатоетапний процес. Першим кроком зазвичай є рентген, що дає загальну картину новоутворення та деякі орієнтовні ознаки його характеру. Для детальнішої оцінки застосовують МРТ (для оцінки поширення пухлини на м’які тканини та кістковий мозок) і КТ (для детальної оцінки кісткової структури); детальніше про різницю між цими методами — у статті МРТ, КТ чи рентген суглоба. Для виявлення інших вогнищ ураження кістки в організмі застосовують остеосцинтиграфію — сканування всього скелета з використанням невеликої кількості радіоактивного індикатора, а в складніших випадках — ПЕТ-КТ, що поєднує оцінку метаболічної активності тканини з детальним анатомічним зображенням. Остаточний діагноз завжди встановлюється на основі трепан-біопсії — забору невеликого зразка тканини пухлини для гістологічного дослідження під мікроскопом. Принципово важливо: біопсію пухлини кістки, особливо за підозри на злоякісний процес, необхідно планувати і виконувати саме в профільному онкоортопедичному центрі, оскільки неправильно виконана біопсія може ускладнити подальше органозберігальне лікування чи навіть погіршити прогноз — це одна з причин, чому пацієнта з підозрілим новоутворенням варто одразу направляти до спеціаліста з досвідом саме в онкоортопедії, а не проводити біопсію в довільному місці. Кожен з етапів діагностики має власну роль і не замінює наступний: рентген і МРТ/КТ дають лікарю підстави запідозрити характер новоутворення й спланувати подальші кроки, але жоден з методів візуалізації, хоч би якою детальною була картина, не встановлює остаточний діагноз самостійно — це завжди робота гістологічного дослідження після біопсії.
Лікування пухлин кісток
Підхід до лікування повністю залежить від типу пухлини, встановленого за результатами гістологічного дослідження, тому універсальної схеми не існує. Для частини безсимптомних доброякісних новоутворень (наприклад, невеликої остеохондроми без скарг) достатньо динамічного спостереження з періодичним контролем на знімках, без активного втручання. При симптоматичних доброякісних пухлинах чи ризику патологічного перелому застосовують хірургічне лікування — кюретаж (вишкрібання пухлинної тканини з порожнини кістки) з подальшою кістковою пластикою для заповнення утвореного дефекту. При злоякісних пухлинах кістки лікування, як правило, комплексне і поєднує хірургічне втручання — від сегментарної резекції (видалення ураженої ділянки кістки) до онкологічного (модульного) ендопротезування, коли видалену частину кістки та суглоба замінюють спеціальним онкологічним ендопротезом, — з хіміотерапією та, за показаннями, іншими методами системного лікування. Лікування злоякісних пухлин кісток завжди веде мультидисциплінарна команда — онкоортопед, який відповідає за хірургічну частину лікування та збереження функції кінцівки, працює у тісній співпраці з онкологом, який відповідає за системну (хіміотерапевтичну) складову лікування; такий поділ ролей важливий, оскільки кожен з цих фахівців відповідає за свою частину комплексного плану лікування. Детальніше про хірургічні методи — на сторінці онкоортопедії в ReconMed, а про принципи заміни суглоба — на сторінці ендопротезування суглобів.
Коли терміново звернутися до онкоортопеда
Звернутися до лікаря варто без зволікань за наявності хоча б однієї з таких ознак: біль у кістці, що посилюється вночі й не минає в спокої; пухлина чи ущільнення, що помітно збільшується за відносно короткий час; біль у кістці, що виник без явної травми чи перевантаження і поступово наростає; а також перелом, що стався при мінімальному, невідповідному до тяжкості травми навантаженні (можлива ознака патологічного перелому). Наявність будь-якої з цих ознак — привід для консультації лікаря та відповідного обстеження, а не для самостійного очікування чи пошуку відповіді в інтернеті.
