Підвернута нога — одна з найпоширеніших побутових і спортивних травм, і найчастіше вона пов’язана з пошкодженням зв’язок гомілковостопного суглоба різного ступеня — від легкого розтягнення до повного розриву. Точно визначити тяжкість травми і те, чи потрібен гіпс, ортез або рентген, можна лише після огляду лікаря, але є чіткі орієнтири, які допоможуть зрозуміти, наскільки терміново варто звернутися по допомогу.
Будова гомілковостопного суглоба
Гомілковостопний суглоб утворений трьома кістками: таранною кісткою знизу та двома кісточками зверху — латеральною (зовнішньою, що є частиною малогомілкової кістки) і медіальною (внутрішньою, що є частиною великогомілкової кістки). Стабільність суглоба забезпечують кілька груп зв’язок. Із зовнішньої сторони суглоба розташований комплекс латеральних зв’язок, до якого входять передня таранно-малогомілкова зв’язка (ATFL) — найчастіше пошкоджувана зв’язка гомілковостопа — та п’ятково-малогомілкова зв’язка (CFL). З внутрішньої сторони суглоб стабілізує дельтоподібна зв’язка — потужніша й міцніша структура, тому її пошкодження трапляються рідше. Окремо варто знати про синдесмоз — зв’язковий комплекс, що з’єднує великогомілкову й малогомілкову кістки трохи вище самого суглоба та відповідає за стабільність між цими двома кістками.
Саме така будова — три кістки з кількома групами зв’язок з різних боків суглоба — пояснює, чому симптоматика травм гомілковостопа може так відрізнятися залежно від механізму: пошкодження зовнішнього комплексу зв’язок при типовому підвертанні стопи виглядає і відчувається інакше, ніж пошкодження внутрішньої дельтоподібної зв’язки чи синдесмозу вище суглоба, хоча всі ці стани пацієнти нерідко описують однаково — просто як «підвернуту ногу».
Як травмується гомілковостоп: «підвернув ногу»
Найпоширеніший механізм травми гомілковостопного суглоба — інверсійний, коли стопа різко підвертається досередини, а зовнішня частина гомілковостопа надмірно розтягується. Це часто трапляється при ходьбі чи бігу по нерівній поверхні, під час стрибка з невдалим приземленням, у спорті з різкими змінами напрямку руху (баскетбол, футбол, волейбол), а також при носінні взуття на високих підборах чи нестабільній підошві, що підвищує ризик підвернення стопи навіть на рівній поверхні. Саме через переважання інверсійного механізму найчастіше страждають саме латеральні зв’язки, описані вище, тоді як пошкодження дельтоподібної зв’язки з внутрішньої сторони трапляється значно рідше і зазвичай пов’язане з іншим, протилежним механізмом травми.
Взуття теж відіграє помітну роль у профілактиці таких травм: підошва з достатньою стабільністю та підтримкою гомілковостопа знижує ризик підвернення на нерівній поверхні, тоді як зношене взуття з нерівномірно стертою підошвою чи високий, нестабільний каблук, навпаки, підвищують цей ризик — особливо при швидкій ходьбі чи бігу поверхнею з перепадами висоти.
Розтягнення, розрив чи перелом: як відрізнити
Зовні ці три стани — розтягнення зв’язок, їх розрив і перелом кісточки — можуть мати схожі перші прояви (біль, набряк), тому самостійно точно відрізнити їх складно, а іноді неможливо без рентгена.
Ступені пошкодження зв’язок
Як і пошкодження інших зв’язок організму, травми зв’язок гомілковостопа поділяють на три ступені: I ступінь (розтягнення) — мікроскопічне пошкодження волокон без порушення цілісності зв’язки, помірний біль і невеликий набряк; II ступінь (частковий розрив) — часткове пошкодження волокон, помітніший набряк і гематома, певна нестабільність суглоба; III ступінь (повний розрив) — повна втрата цілісності зв’язки, виражений набряк і гематома, значна нестабільність суглоба, часто з неможливістю повноцінно спертися на ногу одразу після травми. Детальніше про загальні принципи діагностики та лікування пошкоджень зв’язок різних ступенів — у статті розтягнення чи розрив зв’язки.
Коли потрібен рентген: Оттавські правила
Щоб визначити, кому дійсно потрібен рентген після підвернення ноги, а кому можна обійтися без зайвого променевого навантаження, лікарі у всьому світі використовують Оттавські правила гомілковостопа (Ottawa Ankle Rules) — клінічний інструмент, що допомагає з високою достовірністю виключити перелом без рентгена. За цими правилами рентген показаний, якщо є хоча б одна з ознак: біль у кістковій (а не лише зв’язковій) ділянці задньої третини чи верхівки однієї з кісточок; біль у ділянці основи п’ятої плеснової кістки чи човноподібної кістки стопи; а також повна неможливість зробити чотири кроки одразу після травми та під час огляду в лікаря, незалежно від того, чи кульгає пацієнт. Ці правила застосовує лікар під час огляду — самостійно оцінити всі критерії коректно складно, тому вони слугують орієнтиром, а не інструкцією для самодіагностики.
Високе розтягнення: пошкодження синдесмозу
Окремо варто знати про так зване «високе розтягнення» гомілковостопа — пошкодження синдесмозу, зв’язкового комплексу між великогомілковою й малогомілковою кістками. Такий тип травми часто трапляється при іншому механізмі — зовнішньому обертанні стопи, а не класичному підвертанні досередини, — супроводжується болем трохи вище звичної ділянки латеральних зв’язок і, як правило, потребує довшого періоду відновлення та ретельнішої діагностики, оскільки нестабільність синдесмозу погано піддається лікуванню без точного визначення ступеня пошкодження.
Що робити, якщо підвернув ногу
У перші години після травми варто дотримуватися базових принципів першої допомоги: захистити суглоб від подальшого навантаження й по можливості не наступати на ногу до огляду лікаря; прикладати холод до ушкодженої ділянки через тканину на короткі проміжки часу — це допомагає зменшити біль і набряк; забезпечити помірну компресію еластичним бинтом; тримати ногу в підвищеному положенні, щоб зменшити набряк; та звернутися до травматолога для огляду, особливо за наявності ознак, що відповідають Оттавським правилам вище. Чого не варто робити: прогрівати ушкоджену ділянку в перші дні (гарячі компреси, грілка, сауна підсилюють набряк), інтенсивно розтирати чи масажувати травмоване місце, а також продовжувати активно навантажувати ногу «через силу», сподіваючись, що біль минеться сам.
Гіпс чи ортез: коли що потрібно
Підхід до іммобілізації (знерухомлення) залежить від ступеня пошкодження зв’язок і того, чи є супутній перелом. При легкому розтягненні (I ступінь) переважно застосовують функціональне лікування — короткочасну компресію, обмеження навантаження та ранній, поступовий рух у суглобі, без жорсткої фіксації, оскільки рання, контрольована активність зазвичай сприяє швидшому відновленню, ніж повна нерухомість. При частковому розриві (II ступінь) частіше застосовують ортез — знімний фіксатор, що обмежує небезпечні рухи в суглобі, зберігаючи можливість часткового навантаження і руху під контролем лікаря. При повному розриві зв’язок (III ступінь) чи за наявності перелому може знадобитися гіпсова або полімерна іммобілізація на певний період, що забезпечує повну нерухомість суглоба для загоєння тканин. У частини пацієнтів на ранньому етапі застосовують і тейпування — еластичну фіксацію суглоба спеціальною стрічкою, що обмежує небезпечну амплітуду руху, зберігаючи функціональну активність. Конкретний метод і терміни іммобілізації лікар визначає індивідуально за результатами огляду й, за потреби, інструментальної діагностики — тривалість фіксації для одного й того самого ступеня травми може відрізнятися залежно від локалізації, супутніх факторів і темпів загоєння в конкретного пацієнта.
Відновлення і профілактика повторних травм
Після зняття іммобілізації чи в міру стихання гострих симптомів важливою частиною відновлення стають пропріоцептивні вправи — тренування здатності суглоба «відчувати» своє положення в просторі та швидко реагувати на зміну поверхні чи напрямку руху. Найпростіший приклад такої вправи — стояння на одній нозі, спочатку на рівній поверхні, а потім на нестабільній (наприклад, спеціальній балансувальній подушці), що поступово ускладнюється в міру зміцнення суглоба. Ці вправи мають принципове значення саме тому, що недостатньо відновлена пропріоцепція та стабільність суглоба — одна з головних причин повторних травм гомілковостопа: після першого підвернення ризик повторного підвернення тієї самої ноги суттєво підвищується, особливо якщо реабілітацію не довели до кінця. У частини пацієнтів, які неодноразово підвертали ногу, з часом розвивається хронічна нестабільність гомілковостопного суглоба — стан, коли суглоб регулярно «підводить» навіть при незначному навантаженні через недостатню функцію розтягнутих чи неправильно загоєних зв’язок.
Коли потрібна операція
У переважній більшості випадків травми зв’язок гомілковостопа лікують консервативно, і хірургічне втручання потрібне відносно рідко. Операцію розглядають насамперед при хронічній латеральній нестабільності гомілковостопного суглоба, коли консервативне лікування й тривала реабілітація не дали достатнього результату, а суглоб продовжує регулярно «підводити» при звичайному навантаженні, — у таких випадках застосовують хірургічну стабілізацію зв’язок, зокрема операцію Брострьома, під час якої відновлюють і зміцнюють пошкоджені латеральні зв’язки. Також хірургічне лікування може знадобитися при значному розриві синдесмозу з нестабільністю між великогомілковою й малогомілковою кістками. У складних чи неоднозначних випадках, коли потрібна детальна оцінка стану суглоба зсередини, застосовують артроскопію гомілковостопного суглоба — малоінвазивний метод діагностики й лікування через мінімальні проколи. Детальніше про подібні операції — на сторінці артроскопічної хірургії клініки.
